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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)

1. MÓDULO I: FUNDAMENTOS Y EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Objetivo: Comprender la evolución histórica, los pilares conceptuales y la importancia de la MBE en el fortalecimiento del sistema de salud peruano.

1.1. Introducción a la MBE en el contexto actual
1.1.1. Definición, historia y paradigmas de la práctica médica.
1.1.2. Componentes de la MBE: Evidencia científica, pericia clínica y valores del paciente.
1.1.3. La MBE en la gestión pública y privada del sector salud en el Perú.

1.2. Etapas de la práctica de la Medicina Basada en Evidencias
1.2.1. Formulación de la pregunta clínica.
1.2.2. Búsqueda y evaluación crítica de la literatura.
1.2.3. Aplicabilidad de los resultados en el entorno local.

1.3. La pregunta clínica estructurada
1.3.1. Estructura del formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado).
1.3.2. Variantes del formato PICO para diagnóstico, pronóstico y etiología.
1.3.3. Priorización de problemas clínicos en establecimientos del MINSA y EsSalud.

1.4. Limitaciones y desafíos de la MBE
1.4.1. Barreras en la implementación de la MBE en hospitales peruanos.
1.4.2. Críticas comunes y malinterpretaciones del modelo.
1.4.3. Estrategias para la actualización médica continua.

2. MÓDULO II: BÚSQUEDA EFICIENTE DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
Objetivo: Desarrollar habilidades avanzadas para la localización de información científica de alta calidad en bases de datos nacionales e internacionales.

2.1. Fuentes de información y pirámide de la evidencia
2.1.1. Jerarquía de la evidencia: De los estudios de casos a las revisiones sistemáticas.
2.1.2. Fuentes primarias, secundarias y terciarias de información.
2.1.3. El modelo de las "6S" de Haynes para la organización de la evidencia.

2.2. Bases de datos y motores de búsqueda
2.2.1. Uso avanzado de PubMed/MEDLINE y el uso de términos MeSH.
2.2.2. Búsqueda en Cochrane Library y bases de datos de resúmenes críticos.
2.2.3. Recursos regionales: SciELO Perú, LILACS y LIPECS.

2.3. Estrategias de búsqueda bibliográfica
2.3.1. Uso de operadores booleanos y filtros metodológicos.
2.3.2. Diseño de sintaxis de búsqueda complejas.
2.3.3. Gestión de referencias bibliográficas mediante software especializado (Zotero, Mendeley).

2.4. Acceso a la evidencia en el sistema de salud peruano
2.4.1. Repositorio Nacional Digital de Ciencia, Tecnología e Innovación (ALICIA).
2.4.2. Red Peruana de Bibliotecas en Salud y el portal de la Red de REVIE.
2.4.3. Acceso a literatura gris y tesis doctorales en el contexto nacional.

3. MÓDULO III: DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Objetivo: Analizar las características metodológicas de los diferentes diseños de estudio para identificar su pertinencia según la pregunta de investigación.

3.1. Estudios descriptivos y observacionales
3.1.1. Reporte de casos y serie de casos: Utilidad y limitaciones.
3.1.2. Estudios de prevalencia y estudios ecológicos.
3.1.3. Análisis de la situación de salud (ASIS) en las regiones del Perú.

3.2. Estudios analíticos observacionales
3.2.1. Estudios de casos y controles: Diseño y medidas de asociación.
3.2.2. Estudios de cohortes: Prospectivos, retrospectivos y ambispectivos.
3.2.3. Sesgos comunes en estudios observacionales y cómo identificarlos.

3.3. Estudios experimentales
3.3.1. Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA): El estándar de oro para intervenciones.
3.3.2. Tipos de cegamiento, aleatorización y análisis por intención de tratar.
3.3.3. Regulaciones de ensayos clínicos en el Perú (INS y DIGEMID).

3.4. Estudios de pruebas diagnósticas y pronósticas
3.4.1. Diseño de estudios de precisión diagnóstica.
3.4.2. Estudios de factores pronósticos y validación de reglas de predicción clínica.
3.4.3. Aplicación de diseños de investigación en salud pública local.

4. MÓDULO IV: BIOESTADÍSTICA APLICADA A LA CLÍNICA
Objetivo: Interpretar los resultados estadísticos de la literatura médica para su correcta aplicación en la toma de decisiones clínicas.

4.1. Estadística descriptiva y probabilidad
4.1.1. Medidas de tendencia central y dispersión en datos de salud.
4.1.2. Distribución normal y significancia estadística.
4.1.3. El valor de "p" y los intervalos de confianza: Interpretación clínica vs. estadística.

4.2. Medidas de frecuencia y asociación
4.2.1. Incidencia, prevalencia y densidad de incidencia.
4.2.2. Riesgo Relativo (RR) y Odds Ratio (OR).
4.2.3. Hazard Ratio (HR) en estudios de supervivencia.

4.3. Medidas de impacto clínico
4.3.1. Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Reducción Relativa del Riesgo (RRR).
4.3.2. Número Necesario a Tratar (NNT) y Número Necesario para Dañar (NND).
4.3.3. Aplicación de medidas de impacto en la evaluación de tecnologías sanitarias.

4.4. Interpretación de pruebas de hipótesis
4.4.1. Pruebas paramétricas y no paramétricas aplicadas a la medicina.
4.4.2. Errores tipo I y tipo II, y poder estadístico.
4.4.3. Interpretación de análisis multivariados y modelos de regresión.

5. MÓDULO V: LECTURA CRÍTICA DE ESTUDIOS DE TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN
Objetivo: Evaluar la validez interna, la relevancia de los resultados y la aplicabilidad de los ensayos clínicos controlados.

5.1. Validez interna de los ensayos clínicos
5.1.1. Evaluación del proceso de aleatorización y ocultamiento de la secuencia.
5.1.2. Análisis del seguimiento: Pérdidas de pacientes y análisis por intención de tratar.
5.1.3. El papel del conflicto de interés y el financiamiento en la investigación.

5.2. Análisis de los resultados en intervenciones
5.2.1. Magnitud del efecto del tratamiento y precisión de los resultados.
5.2.2. Significación clínica frente a la significación estadística.
5.2.3. Interpretación de variables subrogadas vs. variables de desenlace clínico relevante.

5.3. Aplicabilidad de los resultados al paciente peruano
5.3.1. Evaluación de la similitud entre la población del estudio y el paciente local.
5.3.2. Análisis de la relación riesgo/beneficio y disponibilidad de recursos en el Perú.
5.3.3. Integración de las preferencias del paciente en la elección del tratamiento.

5.4. Herramientas de evaluación crítica
5.4.1. Uso de la guía CASPe para ensayos clínicos.
5.4.2. La lista de verificación CONSORT.
5.4.3. Escalas de calidad metodológica (Jadad y Cochrane Risk of Bias).

6. MÓDULO VI: LECTURA CRÍTICA DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Objetivo: Aplicar herramientas críticas para determinar la utilidad de las pruebas diagnósticas en la práctica clínica diaria.

6.1. Validez de los estudios de pruebas diagnósticas
6.1.1. Comparación con el "estándar de oro" (Gold Standard).
6.1.2. Independencia e interpretación ciega de los resultados.
6.1.3. El espectro de la enfermedad en la población del estudio.

6.2. Indicadores de rendimiento diagnóstico
6.2.1. Sensibilidad y especificidad: Definiciones y cálculos.
6.2.2. Valores predictivos positivo y negativo y su dependencia de la prevalencia.
6.2.3. Cocientes de probabilidad (Likelihood Ratios) y su utilidad clínica.

6.3. Toma de decisiones diagnósticas
6.3.1. El teorema de Bayes aplicado al diagnóstico clínico.
6.3.2. Probabilidad pre-prueba y post-prueba: El uso de nomogramas de Fagan.
6.3.3. Análisis de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) y área bajo la curva.

6.4. Aplicación diagnóstica en el Perú
6.4.1. Evaluación crítica de pruebas rápidas y nuevas tecnologías en el contexto nacional.
6.4.2. Limitaciones de infraestructura y acceso a pruebas de referencia.
6.4.3. Uso de la herramienta QUADAS-2 para evaluación de calidad.

7. MÓDULO VII: LECTURA CRÍTICA DE ESTUDIOS DE PRONÓSTICO Y ETIOLOGÍA
Objetivo: Evaluar la evidencia sobre el curso de las enfermedades y la identificación de factores de riesgo o daño.

7.1. Validez de los estudios de pronóstico
7.1.1. Selección de la cohorte de inicio (Inception Cohort).
7.1.2. Seguimiento completo y objetivo de los pacientes.
7.1.3. Ajuste por factores de confusión extrínsecos.

7.2. Resultados y aplicabilidad en pronóstico
7.2.1. Estimación de la probabilidad de eventos a través del tiempo.
7.2.2. Análisis de curvas de supervivencia de Kaplan-Meier.
7.2.3. Modelos de predicción clínica y su validación externa.

7.3. Evaluación de estudios de daño y etiología
7.3.1. Fortalezas y debilidades de los estudios observacionales para detectar daño.
7.3.2. Criterios de causalidad de Hill.
7.3.3. Interpretación de riesgos relativos y odds ratios en contexto de seguridad del paciente.

7.4. Aplicación en enfermedades prevalentes en el Perú
7.4.1. Factores pronósticos en enfermedades transmisibles (TBC, VIH, Dengue).
7.4.2. Epidemiología y factores de riesgo en enfermedades crónicas no transmisibles locales.
7.4.3. Uso de herramientas STROBE para el reporte de estudios observacionales.

8. MÓDULO VIII: REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
Objetivo: Comprender la metodología de síntesis de evidencia y su rol fundamental en la jerarquía científica.

8.1. Fundamentos de la revisión sistemática
8.1.1. Diferencias entre revisión narrativa y revisión sistemática.
8.1.2. Protocolo de investigación y registro en PROSPERO.
8.1.3. Métodos de búsqueda, selección y extracción de datos.

8.2. Metodología del metaanálisis
8.2.1. Interpretación del Forest Plot (Gráfico de bosque).
8.2.2. Análisis de heterogeneidad: Prueba de Q y estadístico I-cuadrado.
8.2.3. Modelos de efectos fijos vs. efectos aleatorios.

8.3. Evaluación de la calidad y sesgos en síntesis de evidencia
8.3.1. Sesgo de publicación y uso del Funnel Plot (Gráfico de embudo).
8.3.2. Calidad de la evidencia según la metodología AMSTAR 2.
8.3.3. Análisis de sensibilidad y de subgrupos.

8.4. Revisiones sistemáticas en la toma de decisiones
8.4.1. Importancia de la Colaboración Cochrane.
8.4.2. Uso de revisiones sistemáticas para la elaboración de políticas de salud.
8.4.3. Elaboración de síntesis rápidas de evidencia en contextos de emergencia sanitaria.

9. MÓDULO IX: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC) Y SISTEMA GRADE
Objetivo: Desarrollar competencias para la evaluación, adaptación e implementación de GPC bajo estándares internacionales y nacionales.

9.1. Introducción a las Guías de Práctica Clínica
9.1.1. Definición, objetivos y ciclo de vida de una GPC.
9.1.2. El proceso de elaboración de GPC en el Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
9.1.3. La Red de Guías de Práctica Clínica del Perú.

9.2. Metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
9.2.1. Clasificación de la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja, muy baja).
9.2.2. Graduación de la fuerza de las recomendaciones (fuerte vs. débil).
9.2.3. De la evidencia a la recomendación: El uso de marcos EtD (Evidence to Decision).

9.3. Evaluación y adaptación de Guías
9.3.1. Evaluación de la calidad de las GPC mediante el instrumento AGREE II.
9.3.2. Adaptación de guías internacionales al contexto local peruano (Metodología ADAPTE).
9.3.3. Uso de guías "de novo" frente a la adopción de recomendaciones internacionales.

9.4. Implementación de GPC en el sistema peruano
9.4.1. Barreras para la adherencia a las GPC en hospitales nacionales.
9.4.2. Estrategias de difusión y capacitación de personal de salud.
9.4.3. Monitoreo y evaluación del cumplimiento de guías mediante indicadores.

10. MÓDULO X: TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS Y ÉTICA EN MBE
Objetivo: Integrar la evidencia científica con las preferencias del paciente y los principios bioéticos en el marco de la realidad peruana.

10.1. El modelo de toma de decisiones compartidas
10.1.1. Comunicación médico-paciente en el marco de la MBE.
10.1.2. Herramientas de ayuda para la decisión clínica (Decision Aids).
10.1.3. Interculturalidad y respeto a las creencias en el sistema de salud peruano.

10.2. Bioética aplicada a la Medicina Basada en Evidencias
10.2.1. El principio de beneficencia y no maleficencia en la prescripción basada en evidencia.
10.2.2. Autonomía del paciente y consentimiento informado.
10.2.3. Justicia distributiva: Uso responsable de recursos limitados.

10.3. Seguridad del paciente y MBE
10.3.1. Prevención del error médico mediante el uso de evidencia.
10.3.2. Medicina defensiva vs. medicina basada en evidencias.
10.3.3. Notificación de eventos adversos y cultura de seguridad en el Perú.

10.4. Ética en la investigación clínica nacional
10.4.1. El rol de los Comités de Ética en Investigación en el Perú.
10.4.2. Ética en estudios con poblaciones vulnerables.
10.4.3. Integridad científica y prevención del fraude en publicaciones.

11. MÓDULO XI: EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (ETS) EN EL PERÚ
Objetivo: Comprender el proceso de evaluación técnica y económica de medicamentos y dispositivos médicos para su incorporación en el sistema de salud.

11.1. Fundamentos de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias
11.1.1. Definición y alcance de la ETS.
11.1.2. El rol de la Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RETSA).
11.1.3. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI - EsSalud).

11.2. Introducción a la farmacoeconomía
11.2.1. Tipos de análisis: Costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio.
11.2.2. Años de vida ajustados por calidad (AVAC/QALY).
11.2.3. El umbral de costo-efectividad en el contexto de la economía peruana.

11.3. Procesos de toma de decisiones institucionales
11.3.1. Elaboración de dictámenes preliminares de evaluación de tecnologías.
11.3.2. El Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME).
11.3.3. Evaluación de dispositivos médicos y equipos biomédicos.

11.4. Acceso y regulación de productos farmacéuticos
11.4.1. El rol de la DIGEMID en la vigilancia post-comercialización.
11.4.2. Mecanismos de compra corporativa y subasta inversa.
11.4.3. Desafíos de la introducción de medicamentos biotecnológicos y biosimilares.

12. MÓDULO XII: GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y FUTURO DE LA MBE
Objetivo: Aplicar las herramientas de la MBE para la mejora de la gestión hospitalaria y proyectar las tendencias futuras en la era digital.

12.1. Gestión clínica basada en evidencias
12.1.1. Diseño de protocolos institucionales y vías clínicas.
12.1.2. Auditoría médica basada en evidencias.
12.1.3. Indicadores de calidad asistencial y resultados en salud.

12.2. La MBE en la era de la transformación digital
12.2.1. El impacto de la Inteligencia Artificial en el análisis de evidencia.
12.2.2. Big Data y Real World Evidence (Evidencia del mundo real).
12.2.3. Telesalud y MBE: Aplicación en zonas rurales del Perú.

12.3. Docencia y formación en MBE
12.3.1. Estrategias pedagógicas para la enseñanza de la MBE en el internado y residentado.
12.3.2. El aprendizaje basado en problemas (ABP) aplicado a la evidencia.
12.3.3. Formación de comunidades de práctica y redes de aprendizaje.

12.4. Síntesis final y proyecto de implementación
12.4.1. Elaboración de una propuesta de mejora clínica basada en evidencias.
12.4.2. Evaluación de impacto de la intervención propuesta.
12.4.3. Presentación y discusión de casos clínicos complejos.

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